Aulikki Ahlgrén-Rimpiläinen & Marika Puusa

Syyntakeisuuden ja hoidontarpeen arviointi mielentilatutkimuksessa

Mielentilatutkimus on laaja henkilön terveydentilaa kartoittava tutkimus, jossa selvitetään henkilön syyntakeisuus rikoksen suhteen sen tekohetkellä sekä tutkitaan, täyttyvätkö edellytykset määrätä henkilö tahdosta riippumattomaan psykiatriseen hoitoon. Artikkelissa kuvataan mielentilatutkimuksen tarkoitusta ja tutkimuksen suorittamista sekä arvioidaan kehittämistarpeita Suomessa.

Mielentilatutkimuksen määrää tuomioistuin välituomiossaan, perusteet kerrotaan oikeudenkäymiskaaren 17 luvun 37 §:ssä. Mielentilatutkimus voidaan määrätä jo esitutkintavaiheessa joissakin tapauksissa. Tutkimuksiin määrätään pääasiassa vakaviin väkivaltarikoksiin syyllistyneitä henkilöitä.

Syyntakeisuus ja tahdosta riippumattoman hoidon edellytykset arvioidaan toisaalta toisistaan riippumatta, toisaalta kahtiajakautunut lopputuotos kietoo arviot väistämättä yhteen. Jos henkilön arvioidaan olevan syyntakeinen tai alentuneesti syyntakeinen tekonsa suhteen, se ei kuitenkaan sulje pois mahdollisuutta määrätä henkilö psykiatriseen sairaalahoitoon silloin, kun tahdosta riippumattoman sairaalahoidon edellytykset mielenterveyslain 8 §:n nojalla täyttyvät. Jos henkilön arvioidaan olevan syyntakeeton, tämä taas ei automaattisesti tarkoita sitä, että henkilö määrätään psykiatriseen sairaalahoitoon. Mielenterveyslain 8 §, 17 § ja 19 § tarjoavat kuitenkin vahvan oikeudellisen suojan rikokseen syyllistyneelle ja psyykkisesti sairaalle henkilölle saada tarvitsemaansa psykiatrista tai kehitysvammaisille tarkoitettua tahdosta riippumatonta hoitoa rangaistuksen sijaan.

Mielentilatutkimuksessa syyntakeisuutta arvioidaan kyseessä olevan teon hetkellä. Jos tekoja on useita, tuomioistuin voi pyytää erikseen tutkimusta kaikista tai vain osasta teoista, esimerkiksi rikosoikeudellisesti merkittävimmistä ja ankarimpiin seuraamuksiin potentiaalisesti johtavista. Syyntakeisuus arvioidaan kunkin teon osalta erikseen. Vaikka henkilö sairastaisi mielisairautta, ei sairaus välttämättä ole vaikuttanut tekoon. Psyykkisesti sairaankin henkilön rikollinen teko voi olla tarkoitushakuinen ja sen motiivina voi olla hyödyn tavoittelu. Motiiveja voivat olla esimerkiksi mustasukkaisuus, kostonhalu tai velkataakka. Myös vahvat tunnekokemukset, kuten häpeä, masennus, pettymys, epätoivo tai petetyksi tuleminen, voivat ajaa niin tervettä kuin psyykkisesti sairastunutta henkilöä toimimaan hallitsemattomasti tilaisuuden tullen.

Kussakin tapauksessa on siten arvioitava, onko psykoosisairautta tai muuta vakavaa mielenterveydenhäiriötä sairastava teon hetkellä mielisairas vai kykeneekö hän sairaudestaan huolimatta, esimerkiksi sen ollessa hyvässä hoitotasapainossa, taikka sairautensa takia harkitsemaan toimiaan ja vaikuttimiaan, tekemään valintoja tai säätelemään käyttäytymistään. Pitkäaikaista psykoosisairautta kuten skitsofreniaa sairastava henkilö kuitenkin lähes poikkeuksetta altistuu sairauden liitännäisoireille, jotka voivat taannuttaa henkilön ajattelua, tunne-elämää, toimintakykyä sekä älyllistä kyvykkyyttä.

Mielentilaa tutkitaan perusteellisesti ja monin keinoin

Mielentilatutkimuksella selvitetään henkilön psyykkisiä osa-alueita ja kartoitetaan näihin liittyviä tekijöitä, jotka voivat altistaa kyseessä olevan teon kaltaiselle toiminnalle tai jotka voivat estää henkilöä toimimasta harkitsemattomasti. Myös henkilön tosiasiallista ymmärrystä teon luonteesta, sen seurauksista ja oikeudellis-moraalisesta luonteesta selvitetään. Henkilön terveydentila tutkimuksen aikana ja sen päättyessä ovat oleellisia tutkimuksessa huomioitavia seikkoja, kuten myös mahdolliset aikaisempi sairaustausta, päihteidenkäyttöhistoria sekä teonhetkinen päihtymys.

Mielentilatutkimukset suoritetaan valtion mielisairaaloissa (Niuvanniemi ja Vanha Vaasa), psykiatrisen vankisairaalan yksiköissä sekä sairaanhoitopiirien oikeuspsykiatrian yksiköissä (HYKS/HUS Kellokosken sairaala, Oulun ja Tampereen yliopistolliset keskussairaalat). Niuvanniemen sairaalassa tehdään noin puolet ja Vanhan Vaasan sairaalassa noin neljännes mielentilatutkimuksista. Vangittujen tutkimukset voidaan suorittaa lähtökohtaisesti missä tahansa näistä sairaaloista tutkimusolosuhteet tapauskohtaisesti harkiten. Ei-vangittujen tutkimukset pyritään järjestämään ensi sijassa lähimmässä sairaalassa. Mielenterveyslain 16 §:n nojalla THL määrää tutkimuspaikan. Ennen tätä selvitetään henkilön ja alaikäisen tapauksessa lisäksi huoltajan ja tarvittaessa lastensuojeluviranomaisten mielipide tutkimuspaikasta. Tavoitteena on taata tutkimuksen suorittamiselle parhaiten soveltuvat ja riippumattomat olosuhteet.

Mielentilatutkimuksessa henkilölle suoritetaan kattavat psyykkiset, somaattiset ja sosiaaliset sekä tekoon oleellisesti liittyvät muut tekijät huomioonottava terveydentilan tutkimus. Tavoitteena on selvittää, onko henkilöllä mielisairautta. Kaiken tutkimusmateriaalin – eli saatujen selvitysten, pyydettyjen asiakirjojen, tehtyjen tutkimusten ja tutkimusaikaisten havaintojen – perusteella oikeuspsykiatrian erikoislääkäri tai oikeuspsykiatrin ohjauksessa oleva psykiatrian erikoislääkäri tai erikoistuva lääkäri kirjoittaa lausunnon, jonka loppupäätelmissä hän ottaa kantaa henkilön syyntakeisuuteen tekohetkellä sekä tahdosta riippumattoman psykiatrisen sairaalahoidon edellytysten täyttymiseen mielentilatutkimuksen päättyessä.

Laajoilla psykiatrisilla psykiatrin suorittamilla ja psykologisilla psykologin suorittamilla tutkimuksilla selvitetään muun muassa psyykkiseen häiriötilaan tai sairauteen liittyviä mahdollisia ulospäin näkyviä psykoosioireita tai sisäänpäin kääntyneisyyttä kuvaavia oireita, persoonallisuuspatologiaa tai muita löydöksiä ja näiden mahdollista syy-yhteyttä kyseessä olevaan tekoon. Lisäksi kliinisten menetelmien, kuten verinäyteanalyysien, pään kuvantamistutkimusten sekä muiden lääketieteellisten erikoistutkimusten, avulla pyritään selvittämään mahdollisimman tarkoin henkilön terveydentilaa ja sulkemaan pois siihen vaikuttavia, mahdollisesti muita kuin psykiatrista alkuperää olevia tekijöitä. Jos henkilön terveydentilassa ei tule esiin tällaisia löydöksiä ja jäljelle jää diagnostisesti tunnistettava mielisairauden tai muun psyykkisen häiriön oirekuva, asetetaan psykiatrisen tautiluokituksen mukainen diagnoosi tai diagnooseja. Myös muut todettavissa olevat sairausdiagnoosit asetetaan mahdollisimman täsmällisesti. Vuosina 2015–2017 hoitoon määrätyillä todettiin pääasiassa skitsofreniaryhmän psykooseja (n. 80 %), mielialahäiriöitä (n. 4 %), elimellisiä aivotoiminnan häiriöitä tai muita psyykkisiin toimintoihin vaikuttavia sairauksia (n. 10%). Kehitysvammaisten erityishuoltoon määrättyjä oli noin 6 %. Kolmasosalla hoitoon määrätyistä oli oheissairautena alkoholiriippuvuus tai alkoholin haitallista käyttöä ja lähes puolella päihdehäiriödiagnoosi.

Psykologi suorittaa oman itsenäisen tutkimuksensa, jonka perusteella hän antaa lausuntonsa ja esittää mahdollisesti muita jatkotutkimustarpeita. Tällaisia voivat olla tarkennetut psykologiset arviointimenetelmät tai neuropsykologiset tutkimukset, silloin kun on aihetta epäillä henkilön psyykkisissä toiminnoissa esimerkiksi kehityshäiriöön tai elimelliseen häiriöön viittaavaa. Psykologin, neurologin tai muun erikoisalan ammattilaisen kuten kehityshäiriöihin perehtyneen asiantuntijan tutkimusten löydökset voivat johdattaa diagnosointia oikeille urille. Psykiatrin ja muiden asiantuntijoiden kanssa tehtävä yhteistyö tutkimustulosten tulkinnassa voi olla tarpeellista. Sairaalan hoitohenkilökunta sekä muut työntekijät osallistuvat tutkimuksen suorittamiseen ja henkilön havainnointiin oman ammatillisen viitekehyksensä puitteissa. Sosiaalityöntekijän lausunto voi tuoda esiin merkittäviä asioita henkilön sosiaalihuollollisesta historiasta ja voi oleellisesti vaikuttaa myös johtopäätöksiin esimerkiksi henkilön toimeentulon ja toimintakyvyn arvioinnin suhteen.

Mielentilatutkimusten suorittamista varten on laadittu opas, jonka tarkoituksena on suositusluontoisesti ohjata mielentilatutkimuksia ja siten edistää tutkimusten tasalaatuisuutta. Tätä artikkelia kirjoitettaessa oppaan päivitetty versio on julkaisua vaille valmis.

Mielentilatutkimuksella on sekä oikeudellinen, oikeudenkäyntiä palveleva että lääketieteellinen, henkilön hoidon tarvetta arvioiva tehtävä. Mielentilan tutkimisella voidaan parhaimmillaan edistää sujuvaa ja oikeudenmukaista oikeudenkäyntiä sekä parantaa vastaajan oikeusturvaa. Myös uhrien, omaisten ja muiden asianosaisten henkiselle toipumiselle voi olla tärkeää saattaa prosessi päätökseen, väheksymättä mahdollisten korvausvaateiden merkitystä. Oikeuden toteutuminen voi olla psykologisesti merkittävä tekijä myös tekijälle itselleen.

Oikeuspsykiatrisella lautakunnalla olennaisia tehtäviä

THL:ssa toimii oikeuspsykiatristen asioiden lautakunta, joka käsittelee kaikki mielentilatutkimuksista annetut lausunnot. Lisäksi lautakunta käsittelee valvonta-aikaa koskevat esitykset, oikeuspsykiatrisen hoidon lopettamisen päätökset sekä kansainvälisiä hoitoseuraamusten siirtoon liittyviä ja mielenterveyslain 17 c §:n mukaisia asioita. Lautakunnan jäsenet asettaa sosiaali- ja terveysministeriö neljäksi vuodeksi kerrallaan. Lautakunnassa on oltava oikeuspsykiatrista, psykiatrista sekä lainopillista asiantuntemusta edustavat jäsenet sekä puheenjohtajana THL:n virkamies. Kehitysvammaisen asiaa käsiteltäessä, erityisesti hoitoon määräämistä harkittaessa, lautakuntaan voidaan kutsua paikalle kehitysvamma-asioiden erityisasiantuntemusta edustava jäsen.

Lautakunta päättää psykiatriseen sairaalahoitoon tai kehitysvammaisten erityishuoltoon määräämisestä niissä tapauksissa, joissa henkilön mielentilatutkimuksen päättyessä arvioidaan tarvitsevan tahdosta riippumatonta psykiatrista sairaalahoitoa tai kehitysvammaisten erityishuoltoa, sekä päättää tällaisen hoidon lopettamisesta. Ennen lopullista sairaalasta poistamista ja hoidon lopettamista THL voi sairaalan hoidosta vastaavan lääkärin esityksestä myöntää oikeuspsykiatrisessa hoidossa olevalle potilaalle valvonta-ajan (mielenterveyslaki 18 a §), joka voi enimmillään kestää kuusi kuukautta kerrallaan.

Valvonta-aikaa koskeva ja THL:n mielentilatutkimussuositusta täsmentävä suositus valmistui vuonna 2015. Valvonta-ajassa on kyse käytännössä valvotusta avohoidosta, joka antaa henkilölle mahdollisuuden harjoitella sairaalan ulkopuolista elämää ennen kuin hänet kotiutetaan pitkäaikaisesta sairaalahoidosta. Valvonta-aikaa koskevien päätösten määrä on lisääntynyt vuodesta 2011 alkaen, etenkin valvonta-ajan jatkamista koskevien päätösten osalta (taulukko 1), mikä voi heijastaa hienoista avohoitoon päästämisen lisääntymistä ja avohoidon kehittymistä riittävämmäksi.


Mielentilatutkimusten määrä vähentynyt

Mielentilatutkimusten määrä on merkittävästi vähentynyt viime vuosina. Vuosina 1980–1997 lausuntoja annettiin noin 200–300 vuodessa. Tämän jälkeen määrä kääntyi hienoiseen laskuun. Tutkimusten lukumäärä pysyi kuitenkin 170–200 vuositasolla aina 2005 saakka. Vuodesta 2006 alkaen tutkimusten määrä on merkittävästi vähentynyt, ensin noin 120–130 tutkimukseen ja sitten hieman yli sataan tutkimukseen vuodessa. Vähiten mielentilatutkimuksia suoritettiin viime vuonna, vain 73, mikä oli melkoinen notkahdus tutkimusmäärissä.

Merkittävän määrän vähenemisen taustalla vuodesta 2006 alkaen lienevät ainakin rikoslain syyntakeisuusarviointia koskeva muutos vuodelta 2004 sekä oikeudenkäymiskaaren tutkimuksen määräämisen edellytyksiä koskeva muutos vuodelta 2006. Taustalla voivat vaikuttaa myös henkirikosten ja vakavan väkivaltarikollisuuden määrän väheneminen viime vuosina. Sinänsä mielentilatutkimusten määrän väheneminen ei ole vaikuttanut niissä syyntakeettomiksi katsottujen ja hoitoon määrättyjen määrään, vaan tämä on pysynyt vuosittain noin 30 henkilön tasolla (kuvio 1).

Kuvio 1. Mielentilatutkimusten määrä ja tutkimuksessa syyntakeettomiksi katsotut ja hoitoon määrätyt 1993–2017.

Mielentilatutkimuksen jälkeen syyntakeettomaksi katsottujen osuus kaikista tutkituista on kuitenkin viimeisen viiden vuoden aikana hieman lisääntynyt (kuvio 2). Tuomioistuimissa vuosittain noin 40 henkilöä katsotaan syyntakeettomiksi. Noin 10 henkilöä vuosittain todetaan siis syyntakeettomiksi, mutta heidän hoidon tarpeensa ei tule välttämättä riittävästi selvitetyksi. Lisäksi erityisesti alentuneesti syyntakeiseksi katsottujen määrä on vähentynyt radikaalisti, eikä tätä kehitystä voida selittää yksinomaan lainmuutoksilla, sillä väheneminen alkoi jo niitä ennen.

Kuvio 2. Syyntakeisuusarviot mielentilatutkimuksissa 1983–2017.

THL on ryhtynyt selvittämään muutosten taustalla mahdollisesti vaikuttavia seikkoja ja on toukokuun lopussa lähettänyt tuomioistuimille asiaa koskevan kyselyn. Asiaa on aiheellista selvittää myös sen vuoksi, että Alo Jüriloon ym. 2017 julkaisemassa tutkimuksessa on havaittu psykoottisten vankien lukumäärän Suomessa nousseen. Aiemmin mielentilatutkimusten vähenemistä on selvittänyt mm. Hannu Niemi (Haaste 1/2013).

Kehitettävää avohoidossa ja ennaltaehkäisyssä

Tutkimus- ja hoitomenetelmät ovat Suomessa kansainvälisestikin vertailtuina varsin yhdenmukaisia ja tasalaatuisia, vaikka oikeuspsykiatriaa koskevaa kansallista käypä hoito -tyyppistä suositusta ei toistaiseksi ole laadittu (Eronen 2012). Alan kehittämisen ja tutkimustyön painopistettä tulisi suunnata toisaalta oikeuspsykiatrisen sairaalahoidon jälkeiseen avohoitoon, toisaalta ennaltaehkäisyyn ja kohdentaa osaamista aikaisempaa enemmän tuottamaan hyötyä sinne, missä potentiaalisia riskejä piilee. Riskit ovat usein ammattilaisten tunnistettavissa varhain. Toisaalta silmien avautumista ja puuttumisen rohkeutta sekä tällaista osaamista pitäisi lisätä etenkin sosiaali- ja terveydenhuollon palveluissa.

Oikeuspsykiatrisen potilaan onnistunut siirtyminen nykyisen mielenterveyslain 18 §:n mukaiseen valvottuun avohoitoon edellyttää laintuntemuksen ja oikeuspsykiatrisen asiantuntemuksen lisäksi psykiatrisen erikoissairaanhoidon, perusterveydenhuollon ja sosiaalihuollon yhteistyötä sekä palvelujärjestelmien tuntemusta, jotta palvelujen nivominen potilaalle saumattomaksi hoitopoluksi onnistuu. Parhaimmillaan oikeuspsykiatrisen potilaan hoitopolku mielentilatutkimuksesta sairaalahoidon kautta avohoitoon johtaa potilaan kotiutumiseen kotipaikkakunnalleen ja palaamiseen omatoimiseen, asianomaista, läheisiä ja ympäröivää yhteiskuntaa tyydyttävään elämänmuotoon. Epäonnistuminen voi johtaa avohoidon keskeytymiseen ja sairaalahoidon uusimiseen. Suojaavien tekijöiden ollessa riittämättömiä voi syntyä tilanteita, joissa asianomainen henkilö syyllistyy uuteen rikokseen. Riskinarviointia keskeisempää on selvittää ne keinot ja kartoittaa ne vahvuudet, joita henkilö voi kehittää ja joita hän tarvitsee menestyäkseen oikeuspsykiatrisen hoidon päättymisen jälkeen.

Mielentilatutkimus tulevaisuudessa

STM:ssa valmisteilla oleva mielenterveys- ja päihdehuoltolakien sekä asiakas- ja potilaslakien muutos vaikuttaa myös oikeuspsykiatriaa koskeviin säädöksiin. Tuomioistuimet ovat osoittaneet tyytyväisyyttä mielentilatutkimuslausuntojen käytettävyyttä kohtaan. Siten mielentilatutkimusten laatimiseen ei ole suunnitteilla suuria muutoksia lähiaikoina, mutta alan tieteellistä kehitystä seurataan. Oikeusministeriö on panostanut sähköiseen tiedonohjaukseen AIPA-hankkeessaan, johon THL:n koordinoiman oikeuspsykiatrisen viranomaistoiminnan on voitava liittyä ajallaan. Visiona on, että mielentilatutkimuslausunnot ovat tulevaisuudessa tiedon keruuta ja analysointia tukevia tiiviitä rakenteisia asiakirjoja, laadusta tinkimättä. Tämä edellyttää tutkimuspaikoilta sitoutumista toimimaan entistä yhdenmukaisemmin suosituksen ohjeiden mukaisesti. Tavoitteena on koko oikeuspsykiatrisen prosessin digitalisoiminen lähivuosien aikana. Tuomioistuimet ovat tervetulleita jo nyt toimittamaan sähköiset läheteasiakirjat THL:lle!

Ahlgrén-Rimpiläinen on oikeuspsykiatrian ja psykiatrian erikoislääkäri, LT, eMBA ja ylilääkäri ja Puusa lakimies THL:n oikeuspsykiatrian yksikössä.


LÄHTEET:
Mielentilatutkimus- ja vaarallisuusarviolausuntojen laatimisohjeet www.thl.fi/oikeuspsykiatria.

THL / Oikeuspsykiatrian tilastot.

Jüriloo A, Pesonen L, Lauerma H. Knocking on prison's door: a 10-fold rise in the number of psychotic prisoners in Finland during the years 2005-2016. Nord J Psychiatry. 2017 Oct;71(7):543548. www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28737982

Niemi H. Haaste 1/2013. Syyntakeisuusarviointien muutokset – syyt ja seuraukset

Eronen M, Seppänen A, Kotilainen I. Suomen Lääkärilehti 23/2012 vsk 67. Oikeuspsykiatrinen arviointi ja hoito Suomessa

 
Julkaistu 8.6.2018
Sivun alkuun |