Riikka Kostiainen

Oikeuspsykiatrisen potilaan hoito on kokonaisvaltaista

Vanhan Vaasan sairaalan potilaista suunnilleen puolet on oikeuspsykiatrisia ja puolet vaarallisia ja vaikeahoitoisia. Oikeuspsykiatriset potilaat ovat yleensä hoidossa pitkään. Hoitosuunnitelmat rakennetaan yksilöllisesti ja potilaan kanssa keskustellen. Tavoitteena on paluu yhteiskuntaan.

Vanhan Vaasan sairaala täyttää tänä vuonna 250 vuotta. Juhlavuoden aikana on jo pidetty erilaisia tapahtumia ja seminaareja, mutta varsinainen juhla on edessä elokuussa. Vanha Vaasa oli alun perin lääninsairaala, kunnes se erikoistui sukupuolitauteihin ja pian myös mielisairauksiin. Oikeuspsykiatrisena sairaalana se on toiminut vuodesta 1939.

Suomessa on kaksi valtion mielisairaalaa: Vanhan Vaasan sairaala ja Niuvanniemen sairaala Kuopiossa. Ne ovat THL:n alaisia organisaatioita ja toimivat jokseenkin samalla tavalla. Ensinnäkin niissä hoidetaan oikeuspsykiatrisia potilaita, jotka on jätetty syyntakeettomina tuomitsematta rangaistukseen ja määrätty tahdosta riippumattomaan hoitoon. Toiseksi ne hoitavat kunnallisten mielisairaaloiden lähettämiä vaarallisia ja vaikeahoitoisia potilaita, joilla myös on usein väkivaltaista taustaa tai ongelmana voi olla itsetuhoisuus tai karkailu. Lisäksi näissä sairaaloissa tehdään mielentilatutkimuksia. Vanhassa Vaasassa erikoisuutena on ruotsinkielisten potilaiden hoito, suuremmassa Niuvanniemessä on puolestaan ainoa alaikäisten yksikkö. Potilaiden hoidon maksavat kunnat ostaessaan palveluja näiltä sairaaloilta.

Vanhan Vaasan sairaalassa on yhdeksän osastoa, joista osa suljettuja vastaanotto-, mielentilatutkimus- ja hoito-osastoja ja osa avoimempia kuntoutusosastoja. Suurin osa huoneista on yhden hengen huoneita, mutta kahden huoneista ei ole päästy kokonaan eroon. Potilaita on noin 155 ja naisia heistä on 30. Potilaat ovat eri ikäisiä, nuorista aikuisista jopa eläkeikäisiin. Ulkomaalaisia potilaita ei Vaasassa tällä hetkellä hoideta; mielentilatutkimuksessa heitä silloin tällöin käy, mutta jatkohoito järjestetään yleensä kotimaassa. Vanhan Vaasan sairaalan johtava lääkäri Markku Eronen kertoo, että lisäksi vankiloista tulee jonkin verran psykoosipotilaita, jotka ovat joutuneet keskeyttämään vankeusrangaistuksen suorittamisen, ja tämä on lisääntynyt viime aikoina.

Hoidossa käytetään monenlaisia keinoja

Erosen mukaan oikeuspsykiatristen potilaiden sairaudet ovat vakavimmista päästä, eivätkä ohimeneviä psyykkisiä häiriöitä. Skitsofrenia, tarkemmin paranoidinen skitsofrenia, on selvästi yleisin hoidon syy. Yli puolella potilaista on erilaisia päihdeongelmia; alkoholi on yhä ykköspäihde vaikka huumeidenkäyttö on yleistynyt.

Oikeuspsykiatrisessa sairaalassa käytetään samoja skitsofrenian hoitomuotoja kuin muissakin mielisairaaloissa ja avohoidossa. Kognitiivinen terapia on keskeinen hoitomuoto ja sen alle kuuluu monenlaista toimintaa. Sairaalalla on green care -toimintaa, esimerkiksi kesällä potilaiden hoidossa on lampaita, on koira-avusteista terapiaa, erilaista taideterapiaa ja musiikki on monelle potilaalle tärkeää. Potilasorkesterit esiintyvät välillä jopa sairaalan tilaisuuksissa, Eronen kertoo.

– Lääkehoito tarkoittaa tavanomaisia skitsofrenian hoidossa käytettäviä lääkkeitä, kuitenkin täällä poikkeuksellisesti yleisimmin käytetään klotsapiinia. Sitä käytetään, kun muut lääkkeet eivät auta eli se on astetta tehokkaampi lääke. Sillä on tiettyjä haittavaikutuksia kuten painonnousu ja siihen liittyy harvinainen verenkuvan muutos, minkä vuoksi sitä voidaan käyttää vain valvotuissa oloissa.

Ylilääkäri Pirjo Takala painottaa, että hoidon tavoite on palata normaaliin elämään. Jokaiselle potilaalle laaditaan oma hoitosuunnitelma yhdessä hänen kanssaan. Vanhassa Vaasassa käytetään näyttöön perustuvia hoitomenetelmiä ja niiden päälle tulee luova puoli eli yksilöllisesti mietityt hoitokeinot. Myös osastonhoitaja Asko Hakala painottaa, että potilasta kuullaan ja keskustelun ja yhteisten sopimusten avulla yritetään päästä hänen kanssaan yhteisymmärrykseen siitä, mikä on hänelle parhaaksi. Potilaan luottamus pitää ansaita.

– Sairaala on kuitenkin potilaalle turvallinen paikka. Monella on taustalla haasteelliset ja rikkinäiset olosuhteet, on ollut ehkä hyväksikäyttöä, päihdeongelmaa ja muuta syrjäytymistä. Haasteena on, miten ihminen saadaan osaksi yhteiskuntaa ja huolehtimaan itsestään, Takala painottaa.

Sairaalassa noudatetaan mahdollisimman normaalia päivärytmiä – joskin harvoin päivä etenee aamulla suunnitellun mukaisesti. Päivää rytmittävät ruokailut ja ulkoilut. Kuntonsa ja hoitosuunnitelmansa mukaan potilaat käyvät psykoterapiassa ja osallistuvat erilaisiin ryhmiin kuten päihdeterapiaan. Sairaalassa voi harrastaa esimerkiksi liikuntaa, opiskella ja käydä työtoiminnassa. Potilaat ovat hyvin eri vaiheessa toipumisessaan: jotkut ovat varsin huonokuntoisia ja täysin avustettavia pukeutumista myöten, kun taas toiset saavat liikkua jo itsenäisesti kaupungilla. Jotkut potilaat opiskelevat esimerkiksi lähiseudun lukioissa, ammatillisessa koulutuksessa ja jokunen on suorittanut jopa akateemisia opintoja.

– Potilaalle pyritään järjestämään myös monenlaista toimintaa niin, että hän pääsee välillä sairaalasta kiinni normaaliin elämään, esimerkiksi retkiä saaren kesäpaikkaamme. Potilaiden kanssa eletään yhteisössä ja opetetaan ottamaan muut huomioon. Monen entisissä piireissä yhteisöllisyyttä ei ole opittukaan, Hakala kertoo.

Vanhassa Vaasassa myös henkilökunnasta on muodostunut oma yhteisönsä ja työntekijät viihtyvät ja tekevät kaikenlaista yhdessä. Monet työntekijät ovat pitkäaikaisia, jopa monen polven työntekijöitä löytyy. Henkilökunnalle on tarjolla hyvää koulutusta ja työnohjausta, sillä jotkut hoitosuhteet ovat raskaita ja työ on haasteellista.

Vanhan Vaasan sairaala ei ole yhteiskunnastakaan erillinen saareke. Se tekee yhteistyötä kolmannen sektorin kuntoutuspaikkojen, oppilaitosten, työtoimintaa järjestävien tahojen, vankiloiden ja avohoitopaikkojen kanssa ympäri maata. Jatkuvasti kontakteja on myös hallinto- ja käräjäoikeuksiin kuulemisten merkeissä ja poliisiin erityisesti huumeasioissa. Joka vuosi sairaala järjestää Vanha Vaasan päivän, johon tulevat myös potilaiden läheiset. Tarkoituksena on madaltaa kynnystä ympäröivään yhteiskuntaan.

Oikeuspsykiatrian erikoislaatu

Ylilääkäri Pirjo Takala kertoo, että oikeuspsykiatrian erikoispiirteitä ovat pitkät hoitoajat ja potilaille tapahtuneet asiat.

– Esimerkiksi henkirikoksen tehneen potilaan kanssa joudumme pysähtymään ja miettimään, miten elämää voi jatkaa sen jälkeen, kun hän on toipunut psykoosista ja tajuaa tapahtuneen. Omaisyhteistyö on haasteellista ja haavojen parantuminen vie aikaa. Tapaukset ovat usein sattuneet perhepiirissä ja hoidon alkaessa välit perheeseen saattavat olla huonot. Lisäksi välimatkat voivat olla pitkiä, sillä sairaala palvelee koko maata. Tapauksiin on voinut liittyä myös suuri mediahuomio.

Johtavan lääkärin Markku Erosen mukaan oikeuspsykiatrisen potilaan kannalta on huolestuttavaa, että hoitoajan pituutta ei voi etukäteen tietää. Joskus hoitoaika voi olla lyhyempikin kuin oletettu vankeustuomio, mutta yleensä hoito kestää pidemmän aikaa kuin vankeus. Keskimääräiset hoitoajat Vaasassa viime vuosina uloskirjatuilla kriminaalipotilailla ovat olleet 7–8 vuotta.

Vaikka Vanhan Vaasan potilaat ovat vaarallisiksi todettuja, Eronen arvioi sairaalassa olevan jopa turvallisempaa kuin monessa tavanomaisessa mielisairaalassa.

– Tunnemme potilaamme hyvin ja meillä on aikaa tutustua heihin. Tavalliseen sairaalaan tullaan usein akuutisti ja päihtyneenä, mutta tänne tullaan yleensä vankilasta tai muista sairaaloista ja pahin akuuttivaihe jo ohi. Olen itse ollut aikaisemmin töissä pienen paikkakunnan terveyskeskuksessa ja jopa siellä monet potilaat olivat heikommassa kunnossa.

Sairaalassa sattuu silti väkivaltaa – joko henkilökuntaan tai muihin potilaisiin kohdistuvaa. Vakavia tapauksia ei Erosen mukaan ole ollut pitkään aikaan, mutta pienempiä sattuu aina välillä. Itsensä vahingoittamisyrityksiä tapahtuu jonkin verran, mutta hyvän arvioinnin, tuen, seurannan ja puuttumisen takia ihmishenkiä on menetetty erittäin harvoin. Tilanteet käydään läpi sekä potilaiden että henkilökunnan kanssa. Potilaiden kanssa mietitään, mikä auttaisi siinä, ettei tarvitsisi olla väkivaltainen. Jollakin auttaa omaan huoneeseen rauhoittamaan meno ja jollakin ulkona kävely tai joku muu keino.

Yksi oikeuspsykiatrisen ja yleensä tahdonvastaisen hoidon erityispiirre kiistatta on se, että sitä säätelevät tarkoin lait ja asetukset. Valvovat viranomaiset kiinnittävät huomiota siihen, että potilaan itsemääräämisoikeutta kunnioitetaan. Tätä henkilökunta pitää pääasiassa hyvänä asiana. Eronen muistuttaa kuitenkin, että on muitakin oikeuksia kuten oikeus hyvään hoitoon, terveyteen ja turvallisuuteen.

– Esimerkiksi on uutta, että muutaman vuoden ajan potilailla on ollut mahdollisuus jopa eristyshuoneessa pitää puhelinta. Kärjistetysti voisi sanoa, että meillä pystyy tilaamaan vaikkapa huumausaineita sairaalaan. Meillä on ollut muutamia potilaita, jotka ovat onnistuneet jopa tekemään rikoksia puhelimen tai netin avulla, esimerkiksi petoksia. Saamme ottaa puhelimen kerrallaan kuukaudeksi pois, mutta se ei toimi, koska puhelimia voi lainata muilta potilailta. Ennen älylaitteita valvonta oli vähän helpompaa.

Oikeuspsykiatristen potilaiden hoidossa voidaan käyttää pakkotoimina huone-eristystä, leposidettä, tahdonvastaista lääkitystä ja fyysistä kiinnipitoa. Kovin yleisiä ne eivät ole. Moniammatillinen työryhmä on viime vuosina pohtinut pakkotoimien käyttöä ja aiempia käytäntöjä on muutettu.

Käytännöllinen ongelma sairaalalle Erosen mukaan on lainsäädännön nykyään edellyttämä riippumattoman ja psykiatriaa tuntevan virkalääkärin kuuleminen tahdonvastaisen hoidon jatkamisesta puolen vuoden välein. Tätä ei nimittäin ole säädelty minkään tahon velvollisuudeksi, mutta onneksi yhteistyö on toistaiseksi toiminut Vaasan ja Seinäjoen terveyskeskusten kanssa.

Hoito päättyy asteittain

Sosiaali- ja terveysministeriö on parhaillaan uudistamassa itsemääräämisoikeuslainsäädäntöä. Työryhmän alustava ehdotus uudeksi asiakas- ja potilaslaiksi julkaistiin huhtikuussa ja lakiesitys on lähdössä lausunnoille kesäkuussa. Uusi laki sisältäisi myös säännökset tahdosta riippumattomasta psykiatrisesta hoidosta sekä päihdehoidosta. Yksi alatyöryhmä pohti oikeuspsykiatriaa ja Markku Eronen oli siinä mukana. Hän kertoo, että vihdoin on etenemässä esimerkiksi velvoitteellinen avohoito, jota STM:n ja OM:n työryhmä jo vuonna 2006 ehdotti. Lakiluonnoksen 11 luku käsittelee rikokseen liittyvää tahdosta riippumatonta huolenpitoa.

Eronen kertoo, että nykyäänkin oikeuspsykiatrisen potilaan hoito päättyy suunnitellusti ja valvonta-aikojen kautta. Jotkut potilaat jatkavat sairaalassa vielä kotipaikkakunnilla, jotkut siirtyvät suoraan avohoitoon.

– Avohoitoon siirtymisessä kuntoutuskoti on yksi vaihtoehto. Niissä on erilaisia malleja: joissakin on yövalvonta ja joissakin vain päivisin joku, joka valvoo jollain tavoin pärjäämistä. Kuntoutusyksikössä voi olla jotain työtoimintaa tai kuntoutuja voi käydä opiskelemassa. Potilas voi asua myös omassa vuokra- tai muussa asunnossa ja käydä psykiatrisessa avohoitoyksikössä seurannassa. Lääkäritapaaminen on kriminaalipotilailla vähintään kerran kuussa ja niistä lähetetään meille raportit. Puolen vuoden jälkeen hän palaa tänne arvioitavaksi, jatketaanko valvonta-aikaa. Siitä tehdään THL:lle suositus ja se tekee asiasta päätöksen, Eronen kertoo.

– THL on tiukentanut käytäntöä. Kun ennen valvonta-aikoja oli 2–4, nykyään joillakin potilailla niitä saattaa olla hyvin monta peräkkäin. On ajateltu, että henkilö pärjää avohoidossa muttei kuitenkaan ilman valvontaa. Velvoitteen ideana ei ole olla velvoite pelkästään potilasta kohtaan vaan se velvoittaisi myös järjestelmää. Jo vuoden 2006 ehdotuksessa velvoitteellisesta avohoidosta nähtiin, että valvonnassa pitäisi olla muutakin sisältöä kuin lääkehoito. Sekin on tärkeää ja jos esimerkiksi skitsofreniaan löytyy toimiva lääke, sitä kannattaa käyttää. Päihdehoito kuuluu tähän mukaan. Sairaalassa päihteittä oleminen pitkään onnistuu monella, mutta avohoidossa se on selvästi vaikeampaa.

Eronen on tyytyväinen myös siihen, että THL on ottanut aktiivisemman roolin päihdeongelman hoidossa ja edellyttää päihdehoitosuunnitelmaa. Päihteidenkäytön seuraamista helpottavat myös kehittyneet laboratoriomenetelmät. Ongelmana potilaan avohoidossa pärjäämisen arvioinnissa hän pitää kuitenkin väkivaltaisuuden seuraamista.

– Miten henkilön väkivaltaisuutta voi arvioida, jos hoitopaikka ei saa tietää potilaan väkivallanteoista toisella paikkakunnalla tai jopa ulkomailla? Poliisilta tätä tietoa emme saa, vaan väkivallan ilmitulo on sen varassa, että potilas itse kertoo tapahtuneesta tai kuulemme jotain muuta kautta asiasta. Se on sudenkuoppa, josta ei säädetä missään ja vaikeaa se varmaan onkin. Nämä ovat onneksi yksittäistapauksia, hän pohtii.

– Sitten kun ihminen on pärjännyt avohoidossa, tehdään THL:lle esitys, että hänet poistetaan lopullisesti sairaalasta. Jos esitys menee läpi, oikeuspsykiatrinen hoito loppuu. Tuomioistuimelta ei Suomessa enää oikeudenkäynnin jälkeen kysytä mitään. Monessa Euroopan maassa käytäntö on toinen ja oikeus päättää hoidon päättymisestä.

Vaasassa on tehty tutkimustakin jälkihoidosta ja seurattu potilaiden pärjäämistä sairaalan jälkeen. Tulokset näyttävät Erosen mukaan hyviltä: Ei ole tavallista, että oikeuspsykiatrisessa hoidossa ollut tekee uuden vastaavan rikoksen tai rikoksia ylipäätään; sen sijaan useammin he joutuvat rikoksen uhriksi.

Tutkimus ja kansainvälinen toiminta tärkeää

Vanhan Vaasan sairaala tekee yhteistyötä Turun yliopiston kanssa tutkimuksessa ja oikeuspsykiatrian lääkäreiden erikoistumiskoulutuksessa. Markku Eronen on oikeuspsykiatrian dosentti Turun yliopistossa ja psykiatrian dosentti Helsingin yliopistossa ja vastaa erikoislääkärikoulutuksesta Turun yliopistossa. Psykiatrisen vankisairaalan yksikön sijainti Turussa ja siellä oleva osaaminen on etu koulutuksen kannalta. Erosen mukaan erikoistuvia lääkäreitä saisi olla vähän enemmän, mutta tasaisesti ala on kuitenkin kiinnostanut. Vaasassa haasteena on pitkä välimatka yliopistolliseen sairaalaan.

Kansainvälisen tutkimuksen seuraaminen on myös tärkeää tällaisella pienellä erikoisalalla. Toukokuussa Eronen ja Takala osallistuivat Amerikan psykiatriyhdistykseen konferenssiin. Kiinnostavina he pitävät erityisesti keskusteluja eettisistä kysymyksistä kuten psykiatrien roolista kuolemanrangaistusten yhteydessä tai eutanasiasta. Kansainvälisissä kokouksissa saa tietoa myös harvinaisemmista ilmiöistä kuten kouluampumisista. Pienemmissä kokouksissa käydään jopa potilastapauksia läpi, miten kussakin maassa olisi siinä toimittu. Jopa Pohjoismaissa järjestelmät ovat varsin erilaisia.

 
Julkaistu 8.6.2018
Sivun alkuun |